• Orvos kereső
« összes orvos

Szakterület: hepatitis c

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából

 

Hepatitisz C
Elektronmikroszkópos felvétel a HCV vírusról

Osztályozás
BNO-10 B17.1, B18.2
BNO-9 070.70,070.4, 070.5
Adatbázisok
OMIM 609532
MedlinePlus 000284
eMedicine med/993 ped/979
MeSH D006526

A hepatitisz C fertőzés, amely elsősorban a májat érinti. A hepatitis C-vírus (HCV) okozza ezt a betegséget.[1] A hepatitisz C gyakran tünetmentes, a krónikus fertőzés azonban a máj hegesedéséhez, majd több év után májzsugorhoz vezethet. Egyes esetekben a májzsugorban szenvedő betegeknél májelégtelenség, májrák is kialakulhat, vagy a nyelőcső és gyomor vénáinak tágulata halálos kimenetelű vérzést okozhat.[1]

A hepatitisz C főként vérrel való érintkezés útján terjed intravénás droghasználat, nem steril orvosi eszközök alkalmazása, és vérátömlesztés során. Becslések szerint világszerte 130–170 millió ember fertőződött meg a hepatitis C-vírussal. A kutatók az 1970-es években kezdték el a HCV tanulmányozását és 1989-ben bizonyították a vírus létezését.[2] Ismereteink szerint a vírus állatoknál nem, csak embereknél és csimpánzoknál okoz megbetegedést.

A HCV okozta megbetegedésben általánosan alkalmazott gyógyszer a peginterferon és a ribavirin. A kezelt betegek 50 és 80 közötti százaléka meggyógyul. A betegség előrehaladott szakaszában azonban, a májzsugorban vagy májrákban szenvedő betegek esetében májátültetésre lehet szükség. A műtét lehetővé teszi a beteg túlélését, de a vírus a szervátültetést követően általában visszatér.[3] A hepatitis C-vírus ellen jelenleg nincs védőoltás.


Jelek és tünetek

Akut fertőzés

A hepatitisz C csupán az esetek 15%-ában okoz akut tüneteket.[4] A tünetek a leggyakrabban enyhék és nem körülhatároltak, beleértve az étvágycsökkenést, a fáradtságot, a hányingert, az izom- és az ízületi fájdalmakat, valamint a súlycsökkenést.[5] Csak néhány esetben fordul elő, hogy az akut fertőzés sárgaságot okoz.[6] A fertőzés az esetek 10 és 50 közötti százalékában kezelés nélkül is elmúlik, fiatal nőknél gyakrabban, mint másoknál.[6]

Krónikus fertőzés

Hepatitis C okozta hepatocelluláris karcinóma

A vírusfertőzés az esetek nyolcvan százalékában krónikus megbetegedést alakít ki.[7] A fertőzés első tíz évében a legtöbb beteg tünetszegény vagy tünetmentes,[8] jóllehet a krónikus hepatitisz C a fáradtsággal hozható összefüggésbe.[9] A hepatitisz C a több éven át fertőződött betegeknél a májzsugor és a májrák kialakulásának elsődleges oka.[3] Magyarországon évente 2000 - 4000 beteg májzsugorának kialakulásáért és 600 májrákos esetért felelős a hepatitisz C fertőzés.[10]

A 30 évnél hosszabb ideig fertőzött betegek 10-30 százalékánál májzsugor alakul ki.[3][5] A májzsugor előfordulásának gyakorisága nagyobb az alkoholistáknál, a férfiaknál, valamint azoknál a betegeknél, akiknél hepatitis B-vírussal vagy HIV-vel való fertőzés is fennáll.[5] A májzsugorban szenvedő betegeknél a májrák kialakulásának valószínűsége hússzor nagyobb, évente 1-3%-os arányban.[3][5] Az alkoholisták esetében a kockázat százszor nagyobb.[11] A májzsugoros esetek 27%-át és a májrákos esetek 25%-át hepatitis C okozza.[12]

A májzsugor a májhoz kapcsolódó vénák fokozott nyomását idézheti elő és hasi vízgyülemhez vezethet, valamint a beteg hajlamosabb a véraláfutásra vagy a vérzésre, és a betegség, különösen a nyelőcsőben és a gyomorban visszértágulathoz, sárgasághoz (a bőr megsárgulásához), valamint agykárosodáshoz vezethet.[13]

Májon kívüli hatások

A hepatitisz C fertőzés ritkábban Sjögren-szindrómát (autoimmun betegség), vérszegénységet (a vérlemezkék normálisnál alacsonyabb száma), krónikus bőrbetegséget, cukorbetegséget vagy non-Hodgkin limfómát okozhat.[14][15]

Kiváltó okok

Hepatitisz C fertőzés forrása az Egyesült Államokban. Az intravénás droghasználat az esetek 60%-áért felelős

A hepatitis C-vírus kisméretű, burokkal rendelkező, egyszálú, pozitív irányú RNS-vírus.[3] A Flaviviridae családon belül a Hepacivirus nemzetségbe tartozik.[9] Hét főbb HCV genotípust különböztetünk meg.[16] Az Egyesült Államokban az esetek 70%-át az 1-es, 20%-át a 2-es, 1%-át pedig a többi genotípus okozza. [5] Az 1-es genotípus úgyszintén a leggyakoribb Dél-Amerikában és Európában.[3]

Terjedés

A fejlett országokban a fertőzés elsősorban intravénás droghasználat útján terjed. A fejlődő országokban a betegség főként vérátömlesztés és a nem biztonságos orvosi eljárások miatt alakul ki.[17] A terjedés okaira az esetek 20%-ában nem derül fény,[18] azonban feltételezik, hogy ezen esetek túlnyomó többsége az intravénás droghasználatnak tudható be.[6]

Intravénás droghasználat

A világ sok részén a hepatitisz C legfontosabb kockázati tényezője az intravénás droghasználat.[19] Egy 77 országra kiterjedő tanulmányban kimutatták, hogy 25 országban (köztük az Egyesült Államokban és Kínában) az intravénás droghasználók között a hepatitisz C fertőzés aránya 60 és 80% közötti.[7][19] Tizenkét országban ez az arány nagyobb, mint 80%.[7] Világszerte tízmillió intravénás droghasználó fertőződhetett meg hepatitisz C-vel, legtöbben Kínában (1,6 millió), az Egyesült Államokban (1,5 millió), és Oroszországban (1,3 millió).[7] Az Egyesült Államokban a börtönlakók között 10-20-szor nagyobb a hepatitisz C előfordulása, mint az átlagpopulációban. Tanulmányok szerint ez a magas kockázatú viselkedési formáknak – például az intravénás droghasználatnak és a nem steril eszközökkel végzett tetoválásnak – tudható be.[20][21]

Kitettség egészségügyi ellátáskor

HCV-szűrés nélküli vérátömlesztés, vérkészítmény, és szervátültetés jelentősen növeli a fertőzés kockázatát.[5] Kanadában 1990-ben, az Egyesült Államokban 1992-ben általános szűrést vezettek be. Azóta a fertőzés aránya 200 egységnyi vérre eső egy esetről (0,5%)[22] 10 000 egységenként egy esetre, majd 10 000 000 egységenként egy esetre csökkent[6][18]. Ez az alacsony kockázat továbbra is fennáll, mivel a potenciális véradó hepatitis C-vel való megfertőződése és a véradó pozitív vérvizsgálati eredményének a kimutatása között hozzávetőlegesen 11 és 70 nap közötti időszak van.[18] Egyes országok a költségek miatt még mindig nem szűrnek hepatitis C-re.[12] Magyarországon 1992. óta végeznek szűrővizsgálatokat a hepatitis C vírus ellen.[10]

Amennyiben HCV-fertőzött személytől származó tűszúrás okozta sérülés jön létre, a megbetegedés esélye 1,8%.[5] A kockázat nagyobb, ha a tű üreges és a szúrt seb mély.[12] Fertőzés veszélye akkor is fennáll, ha a nyálkahártya vérrel érintkezik, ez a kockázat azonban alacsony. Nincs kockázat akkor, ha a vér ép bőrrel érintkezik.[12]

Kórházi felszereléssel is közvetíthető a hepatitis C-vírus, mégpedig tű és fecskendő újbóli használatával, többször használatos gyógyszeres fiolával, infúziós tasakkal és nem steril sebészi felszerelés többszöri használatával.[12] A világon Egyiptomban a legmagasabb a fertőzöttek aránya, ahol a HCV terjedése legfőképpen az orvosi és a fogorvosi létesítményekben alkalmazott, nem megfelelő színvonalú szabványoknak köszönhető.[23]

Nemi érintkezés

Nem ismert, hogy a hepatitisz C nemi úton terjed-e.[24] Míg összefüggés van a magas kockázattal járó szexuális tevékenység és a hepatitisz C között, nem egyértelmű azonban, hogy a betegség a be nem ismert intravénás droghasználat vagy maga a nemi érintkezés útján terjed.[5] A tények alátámasztják, hogy nem áll fenn kockázat azoknál a heteroszexuális pároknál, akik nem élnek nemi életet másokkal.[24] Kockázatot jelent a végbélcsatorna belső felületének súlyos sérülését okozó nemi tevékenység - például az anális behatolás - vagy ha az érintkezéskor nemi úton terjedő fertőzés – többek között HIV-fertőzés vagy a nemi szervek fekélye - is fennáll.[24] Az Egyesült Államok kormánya a több partnerrel rendelkezők esetében csak a hepatitisz C fertőzés elkerülésére az óvszer használatát javasolja.[25]

Testékszerek

A tetoválás elterjedésével két-háromszorosára nőtt a hepatitisz C fertőzés veszélye.[26] Ez a nem steril eszközök használatának vagy az alkalmazott festékek szennyeződésének tudható be.[26] Az 1980-as évek közepe előtt alkalmazott, illetve a nem szakszerűen készült tetoválás vagy testékszer különös figyelmet érdemel, mivel abban a környezetben a steril eljárások nem megfelelő színvonalúak lehetnek. Úgy tűnik, a kockázat terjedelmes tetoválás esetén nagyobb.[26] A börtönlakók közel fele használ közösen nem steril tetováló felszerelést.[26] Engedéllyel rendelkező létesítményben készült tetoválást csak ritkán lehet közvetlen összefüggésbe hozni HCV fertőzéssel.[27]

Vérrel való érintkezés

Az olyan tisztálkodási eszköz, mint a borotva, a fogkefe, a manikűr- vagy a pedikűrkészlet vérrel érintkezhet. Közös használatukkor HCV-kitettség veszélye áll fenn.[28][29] Fokozott figyelemmel kell lenni a vágásra és az egyéb sérülésre vagy a vérzésre.[29] A HCV nem terjed olyan mindennapos érintkezéssel, mint az ölelés, a csók vagy az evő- és főzőeszközök közös használata.[29]

Terjedés anyáról gyermekre

A hepatitisz C terjedése fertőzött anyáról gyermekre a terhességek kevesebb, mint 10%-ában fordul elő.[30] A kockázat csökkentésére semmilyen intézkedés nincs.[30] A fertőzés a terhesség alatt vagy a szüléskor adható át.[18] A hosszas vajúdás nagyobb fertőzési kockázattal jár.[12] Nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a HCV szoptatás útján terjed; ennek ellenére a fertőzött anyának kerülnie kell a szoptatást, ha a mellbimbója kirepedt vagy vérzik,[31] vagy ha az anya vírusterhelése magas.[18]

Kórisme

A hepatitisz C kimutatására alkalmazott vizsgálatok többek között: HCV elleni antitest, az ELISA, a Western blot és a HCV-RNS mennyiségi vizsgálata.[5] A polimeráz láncreakció (PCR) a fertőzés után egy-két héttel képes kimutatni HCV-RNS-t, míg az antitestek képződése és kimutatása között lényegesen hosszabb idő telhet el.[13]

A krónikus hepatitisz C olyan fertőzés, amelyben a hepatitis C-vírus több, mint hat hónapig fennmarad; ezt az RNS jelenléte igazolja.[8] Mivel a krónikus fertőzések jellemzően évtizedekig tünetmentesek maradnak,[8] a klinikusok általában májfunkciós tesztek vagy a magasabb kockázatnak kitett személyek rutin szűrővizsgálata során fedezik fel. A teszt nem tesz különbséget az akut és a krónikus fertőzés között.[12]

Vérvizsgálat

A hepatitisz C tesztelése jellemzően vérvizsgálattal kezdődik a HCV elleni antitestek minőségi meghatározásával rekombináns sejtekben, immunoblot eljárással (RIBA teszttel).[5] Amennyiben ez a teszt pozitív, az immunteszt ellenőrzésére, valamint a súlyosság megállapítására második tesztet is elvégeznek.[5] Az immuntesztet a HCV elleni antitestek minőségi meghatározásával rekombináns sejtekben, immunoblot eljárással ellenőrzik és HCV RNS polimeráz láncreakcióval határozzák meg a fertőzés súlyosságát.[5] Ha nincs RNS és az immunoblot teszt pozitív, a személy korábbi fertőzésen esett át, azonban kezeléssel vagy spontán módon meggyógyult, ha az immunoblot negatív, az immunteszt érvénytelen volt.[5] A fertőzést követően hat-nyolc hétnek kell eltelnie ahhoz, hogy az immunteszt pozitív legyen.[9]

A fertőzés kezdeti szakaszában a májenzimek változást mutathatnak;[8] a számuk általában a fertőzést követő hetedik héten kezd emelkedni.[9] A májenzimek és a betegség súlyossága közötti kapcsolat gyenge.[9]

Szövettani vizsgálat

A máj szövettani vizsgálatával megállapítható a májkárosodás mértéke, az eljárás azonban kockázatokkal jár.[3] A szövettani vizsgálattal jellemzően a májszövet elváltozásai mutathatók ki limfocitákban, a májkapu terület nyiroktüszőiben és az epeutak elváltozásaiban.[3] Számos olyan vérvizsgálat áll rendelkezésre, amellyel megkísérelhető a károsodás súlyosságának a meghatározása és annak érdekében, hogy minél kevésbé kelljen szövettani vizsgálathoz folyamodni.[3]

Szűrés

Az Egyesült Államokban és Kanadában a fertőzöttek mindössze 5 és 50 közötti százaléka van tudatában az állapotának.[26] Az olyan magas kockázatcsoportba tartozók, mint a tetováltak esetében vizsgálatot javasolnak.[26] A szűrés továbbá a magas májenzimszinttel rendelkező személyeknél is ajánlott, mivel a krónikus hepatitisznek gyakorta ez az egyedüli jele.[32] Az Egyesült Államokban nem javasolt a rutinszűrés, [5] de fontolgatják az 1945 és 1965 között született személyek egyszeri szűrését.[33]

Megelőzés

2011-ben a hepatitisz C ellen még nem létezett védőoltás. A védőoltások fejlesztés alatt állnak, és egyes esetekben biztatóak az eredmények.[34] Az olyan megelőzési stratégiák, mint a tűcsere-programok és a kábítószer-abúzus kezelése, együttes alkalmazásával a hepatitisz C kockázata az intravénás droghasználók körében hozzávetőleg 75%-kal csökkenthető.[35] Egyaránt fontos a véradók országos szintű szűrése és az egészségügyi intézményekben nemzetközileg előírt óvintézkedések betartása.[9] Azokban az országokban, ahol nem elégséges a steril fecskendő ellátás, az egészségügyi szakembereknek a gyógyszereket injekció helyett szájon át kellene beadniuk.[12]

Kezelés

A HCV krónikus fertőzést okoz a fertőzött személyek 50 és 80 közötti százalékában. Az esetek 40 és 80 közötti százaléka kezeléssel gyógyítható.[36][37] Ritka eset, hogy a fertőzés kezelés nélkül is elmúlik.[6] A krónikus hepatitisz C-ben szenvedő betegnek kerülnie kell az alkoholt és a májra nézve toxikus gyógyszert,[5] és a beteget be kell oltani hepatitisz A és hepatitisz B ellen.[5] Májzsugorban szenvedő betegnél ultrahangos vizsgálat ajánlott a májrák kimutatására.[5]

Gyógyszerek

Azoknak, akiknél a májrendellenességet bizonyítottan HCV okozta, kezelésre van szükségük. [5] A kezelés jelenleg, a HCV típusától függően, 24 vagy 48 héten keresztül tartó pegilált interferon és egy vírusellenes gyógyszer, a ribavirin együttes alkalmazásából áll.[5] A gyógyszeres kezelést követően a betegek 50 és 60 közötti százalékánál jelentős javulás tapasztalható.[5] A boceprevirnek vagy a telaprevirnek a ribavirinnel és az alfa peginterferonnal történő együttes alkalmazása javítja a hepatitis C 1-es genotípus elleni választ.[38][39][40] A kezelés gyakran jár mellékhatásokkal, a kezelt betegek fele az influenzához hasonló tüneteket, egyharmaduk pedig érzelmi problémákat mutat.[5] A fertőzés utáni első hat hónapban alkalmazott kezelés hatékonyabb, mint azután, hogy a hepatitisz C krónikussá válik.[13] Ha valaki újrafertőződik és nyolc-tizenkét hét után nem sikerül kigyógyulnia, pegilált interferon alkalmazása ajánlott 24 hétig.[13] A thalassemiában (az egyik vérbetegségben) szenvedő betegeknél a ribavirin alkalmazása hatásosnak tűnik, vérátömlesztésre lehet azonban szükség.[41]

Alternatív kezelés

Az alternatív gyógymódok hívei több kezelést is hatékonynak tartanak a hepatitisz C kezelésében, többek között a máriatövis, ginzeng és ezüstkolloid terápiát.[42] Azonban semmilyen alternatív gyógymódról nem tudták eddig kimutatni, hogy javulást okozott a hepatitisz C fertőzés kimenetelében, és nincs bizonyíték arra, hogy az alternatív gyógymódok hatnának egyáltalán a vírusra.[42][43][44]

Kilátások

A kezelésre adott válasz genotípusonként változik. A HCV 1-es genotípussal fertőzöttek esetében a 48 hetes kezelés alatt elért tartós vírusválasz 40 és 50% közötti.[3] A 2-es és 3-as genotípussal fertőzött betegek esetében a 24 hetes kezelést követően 70 és 80 % közötti tartós vírusválasz figyelhető meg.[3] A 4-es genotípussal fertőzötteknél a 48 hetes kezelést követően a tartós vírusválasz 65%. Jelenleg a 6-os genotípus okozta megbetegedésnél alkalmazott kezelésről nincsenek konkrét bizonyítékok; az eddigi bizonyítékok a 48 hetes kezelésre vonatkoznak, amely megegyezik az 1-es genotípus által okozott betegség esetén alkalmazott adaggal.[45]

Járványtan

A hepatitisz C elterjedése világszerte 1999-ben
Egészségkárosodással korrigált életévek a hepatitisz C esetében 2004-ben 100 000 lakosra vonatkoztatva

██ nincs adat

██ <10

██ 10-15

██ 15-20

██ 20-25

██ 25-30

██ 30-35

██ 35-40

██ 40-45

██ 45-50

██ 50-75

██ 75–100

██ >100

130 - 170 millió személy, azaz a világ népességének megközelítően 3%-a krónikus hepatitisz C fertőzéssel él.[46] Évente 3 és 4 millió közötti személy fertőződik meg és több mint 350 000-en halnak meg hepatitisz C-vel kapcsolatos betegségben.[46] A 20. században az intravénás droghasználat és az intravénás gyógyszerek alkalmazása, valamint a nem sterilizált orvosi eszközök használata következtében az arány jelentősen megnövekedett.[12]

Az Egyesült Államokban a népesség 2%-a hepatitisz C-fertőzött,[5] és évente 35 000 és 185 000 közötti új esetet jegyeznek fel. Az arány csökkent annak köszönhetően, hogy nyugaton javult a vérátömlesztés előtti szűrés az 1990-es években.[13] Az Egyesült Államokban évente 8000 és 10 000 közötti személy hal meg HCV-fertőzésben. Ez a halálozási arány várhatóan növekedni fog, mivel a HCV vizsgálat előtt a vérátömlesztéssel fertőzött személyek megbetegednek és meghalnak.[47]

Magyarországon a vírushordozók aránya 0,7 - 1,3%-ra tehető, és a HCV vírus okozta krónikus fertőzést évente 2000 - 4000 májzsugor kialakulásával és 600 májrákos esettel hozzák összefüggésbe.</ref name="hazipatika">

Egyes afrikai és ázsiai országokban a fertőzés gyakorisága magasabb.[48] A legmagasabb fertőzési gyakorisággal rendelkező országok Egyiptom (22%), Pakisztán (4,8%) és Kína (3,2%).[46] Az egyiptomi magas arány összefüggésbe hozható a mára már beszüntetett vérmételyfertőzés kampányszerű tömeges kezelésével, amelynek során nem megfelelően sterilizált üvegfecskendőket használtak.[12]

A vírus felfedezésének története

Az 1970-es évek közepén Harvey J. Alter, a egyesült államokbeli Nemzeti Egészségügyi Intézet Transzfúziós osztálya Fertőző betegségek részlegének főorvosa, és kutatócsoportja kimutatta, hogy a legtöbb vérátömlesztést követő hepatitisz esetet nem a hepatitis A- vagy B-vírus okozza (a betegséget ekkor non-A non-B hepatitis-nek - rövidítése NANB - nevezték el). A felfedezés ellenére a következő évtizedben a vírus azonosítását célzó nemzetközi kutatások nem jártak eredménnyel. 1987-ben Michael Houghton, Qui-Lim Choo és George Kuo a Chiron Corporation alkalmazottai és Dr. D.W. Bradley, az USA-beli Betegségfelügyeleti Központ munkatársának közreműködésével az ismeretlen organizmus azonosítására új molekuláris klónozást alkalmaztak és diagnosztizáló tesztet fejlesztettek ki.[49] 1988-ban Alter megerősítette a vírus létezését azáltal, hogy nem-A és nem-B Hepatitis-mintasorozatokat tartalmazó tálcán kimutatja a vírus jelenlétét. 1989 áprilisában a Science két cikkében közölték a HCV felfedezését.[50][51] A felfedezés eredményeként jelentősen javult a diagnosztizálás esélyei és a vírusellenes kezelések hatékonysága.[49] 2000-ben Dr. Altert és Dr. Houghtont a klinikai orvosi kutatások Lasker-díjával tüntették ki "a hepatitisz C-t okozó vírus felfedezéséért tett úttörő munkájukért, valamint a szűrési eljárások kifejlesztéséért, amely következtében az Egyesült Államokban a vérátömlesztéssel kapcsolatos fertőzések kockázata 1970-ben 30%-ról 2000-ben gyakorlatilag nullára csökkent."[52]

A Chiron számos szabadalmi kérelmet nyújtott be a vírussal és diagnosztizálásával kapcsolatban.[53] 1990-ben ejtettek egy, a Betegségfelügyeleti Központ által benyújtott konkurens szabadalmi kérelmet, miután Chiron a Betegségfelügyeleti Központnak 1,9 millió, Bradleynek pedig 337 500 dollárt fizetett. 1994-ben Bradley beperelte a Chiront, a szabadalom hatályon kívüli helyezését követelve, önmagát társfeltalálónak foglalta bele a kérelembe és kártérítést, valamint jogdíjbevételt kért. Miután a fellebbviteli bíróságon elvesztette a pert, 1998-ban ejtette a keresetet.[54]

Társadalom és kultúra

A Hepatitis Világszövetség minden év július 28-án rendezi meg a Hepatitisz világnapot.[55] A hepatitisz C jelentős gazdasági terhet ró az egyénre és a társadalomra egyaránt. Az Egyesült Államokban a betegség átlagos, egész életre szóló költségét 33 407 dollárra becsülték 2003-ban,[56] amely 2011-ben a májátültetés költségével együtt megközelítően 200 000 dollárt tett ki.[57] Kanadában egy vírus elleni kezeléssorozat ára 2003-ban 30 000 dollár volt,[58] míg 1998-ban az Egyesült Államokban a költségek 9200 és 17 600 dollár közé tehetőek.[56] A világ sok részén az emberek nem engedhetik meg maguknak a vírus elleni kezelést, mivel nincs biztosításuk vagy ha van is, az nem terjed ki a vírus elleni gyógyszerekre.[59]

Kutatás

2011-ben a Hepatitis C okozta megbetegedés kezelésére hozzávetőleg száz gyógyszer állt fejlesztés alatt.[57] A gyógyszerek közé tartoznak a hepatitisz-védőoltások, az immunomodulátorok és a ciklofilin-gátlók.[60] Ezek a potenciálisan új kezelési módok a hepatitis C-vírus alaposabb megismerésnek köszönhetően jöttek létre.[61]

A betegség leírás a wikipédia 2012.08.22-én elérhető állapotát tükrözi. A lap idézett szövege Creative Commons Nevezd meg! – Így add tovább! 3.0 licenc alatt van; egyes esetekben más módon is felhasználható. Részletekért lásd a wikipédia felhasználási feltételeket. Az orvoshop.hu Zrt. nem vállal felelősséget a szöveg pontosságáért és teljességéért.


Orvosok, akikhez panaszával fordulhat